In quelle condizioni in cui il paziente si trovi ad avere un retroposizionamento mandibolare, quello che il clinico deve fare è analizzare il suo stato di crescita. Se, infatti, il paziente ha ormai completato la crescita e il suo sviluppo il clinico dovrà prendere diverse vie terapeutiche che possono andare dalla distalizzazione, alle estrazioni fino ad un trattamento combinato orto-chirurgico.

Qualora il paziente fosse ancora in crescita, si potrà optare invece per una opzione ortopedica e funzionale, con l’obiettivo di ottenere un riposizionamento mandibolare in avanti e una crescita mandibolare.

Il caso presentato in questo articolo è stato trattato utilizzato allineatori sequenziali Invisalign^® (Align Technology Inc, San José, CA, USA) con la feature denominata Mandibular Advancement (MA).

Di seguito viene mostrato il caso di una paziente di 13 anni, femmina, che non era masi stata trattata ortodonticamente in passato. Si presenta alla nostra attenzione con morso profondo, canini superiori in posizione ectopica vestibolare alta, II Classe di Angle bilaterale.

Figura 1: Records intraorali inziali

L’analisi cefalometrica confermava la presenza di una moderata II Classe scheletrica con un angolo ANB di 5° e Wits di 3. In ortopantomografia non si registravano alterazioni di rilievo.

Figura 2: records radiografici iniziali

Le scelte terapeutiche che si presentavano in questo caso erano molteplici. Potevamo trattarla con apparecchiatura fissa multibrackets e ottenere avanzamento mandibolare tramite utilizzo di elastici intermascellari. Un’alternativa valida poteva essere l’utilizzo di propulsori mandibolari fissi, associati a terapia fissa multibrackets.

La paziente e la famiglia, aveva grandi richieste estetiche, rifiutando così ogni tipo di terapia che prevedesse brackets o ausili metallici.

E’ stato quindi deciso di trattarla con allineatori Invisalign^® MA. Il trattamento è stato progettato in modo tale da ottenere inizialmente una espansione di arcata superiore ed inferiore e successivamente si è ottenuto avanzamento mandibolare.

Figura 3: Immagini Clincheck inziali

Il trattamento ha visto una fase iniziale detta “preMA”. In questa fase gli allineatori sono allineatori convenzionali, in cui abbiamo l’obiettivo di preparare le arcate all’avanzamento. Quindi si otterrà una espansione delle arcate, e una correzione dell’inclinazione incisale. In questo modo si avrà l’overjet sia anteriore sia laterale necessario all’avanzamento.

Figura 4: Immagini Clincheck della fase di avanzamento mandibolare

Nella fase MA gli allineatori cambiano, e compaiono delle alette laterali. Questi flap hanno l’obiettivo di accompagnare dolcemente la mandibola in avanti. Durante questa fase sono comunque possibili movimenti anteriori alle Wings. Questo permette di avere un avanzamento mandibolare contemporaneamente alla correzione incisale. Questo rappresenta un grosso vantaggio rispetto ad altre apparecchiature rimovibili, come ad esempio il Twin Block. Sebbene l’efficacia del Twin Block sia ormai largamente dimostrata in Letteratura, uno suo svantaggio è che nella maggior parte dei casi sarà necessario un trattamento ortodontico in 2 fase terapeutiche. Inoltre uno degli effetto avversi degli apparecchi funzionali rimovibili, è la tendenza a far proinclinare gli incisivi inferiori. Questo effetto avverso nel trattamento con Invisalign può essere contrastato dal fatto che gli allineatori sono attivi e possono andare a correggere inclinazione (e posizione verticale) degli incisivi superiori ed inferiori.

Figura 5: Immagini Clincheck finale

Dopo la fase di avanzamento può essere prevista (ma devono essere richiesti allineatori aggiuntivi), una fase “postMA”, in cui andiamo a finalizzare l’occlusione e a fare tutte le correizoni esettiche del caso. In questa fase può essere utile ricorrere ad elastici intermascellari di classe II notturni per stabilizzare il risultato ottenuto.

Figura 6: records intraorali finali

In questo caso la durata di trattamento complessiva è stata di 24 mesi. Tutti gli obiettivi terapeutici sono stati raggiunti, con una correzione della posizione dei canini (vero obiettivo estetico per la paziente), un avanzamento mandibolare e quindi una classe I molare e canina bilaterale.

Da un punto di vista radiografico, si va a confermare le analisi intraorali. Si è ottenuto una correzione della classe scheletrica passando ad un angolo ANB di 4° e ad un valore di Wits di 0.

Figura 7: records radiografici finali

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